第1篇 醫院核心制度：交接班制度
醫院十四項核心制度:交接班制度
一、各病區、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班,每晨由負責主治醫師(或總住院醫師)或護士長招集全病室醫護人員開晨會,由夜班護士報告晚夜班情況,醫師或護士長報告病房工作重點和注意事項,經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。
二、各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本,并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應做好病程記錄和醫療措施記錄,并扼要記入值班日志。
三、交班具體要求:
(一)護士應有書面交班本,詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。
(二)交班前應全部完成本班工作,并盡可能為下班做好準備,如因特殊情況未能完成,須說明原因,交接班后繼續完成。
(三)護士交班時應共同巡視病人,進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、急救藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。
(四)醫師交班時,應寫好必要的記錄,危重病人或有特殊情況的患者應在床頭交接班。
(五)交接班時要求認真、仔細,交接班后發生的問題,概由接班者負責,不得推委。
(六)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
(七)其他醫、護、技、部門的交接班按各部門制度細則執行。
(八)交接班結束后,交班者和接班者必須在交班記錄上簽字。
第2篇 醫院核心制度之手術前討論制度
醫院十三項核心制度之手術前討論制度
1. 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術,術前要進行相應的討論。
2. 凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備。術前討論由科主任或負責主治醫師主持,手術醫師及有關人員必須參加,必要時邀請有關麻醉人員參加討論。
3. 術前討論一般在手術前2-3天內完成,緊急較大手術中隨時召開。
4. 討論內容包括:
4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。
4.2 是否履行了手術協議。
4.3 明確患者的手術條件,經治醫師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。
4.4 明確入院診斷、擬行手術名稱、術前準備情況、手術可能發生的危險、意外和并發癥及其它預防措施。
4.5 根據患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術目的,選擇最佳手術的方法(術式)。
4.6 步驟及注意事項。
4.7 麻醉藥物和方法的選擇。
4.8 對手術室配合的要求。
4.9 術后注意事項。
5. 討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由經治主治醫師補充。
6. 討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統一,科主任或負責主治醫師作出明確結論。
7. 術前討論意見及結論應要詳細地記入病歷。
第3篇 醫院核心制度：會診制度
醫院十四項核心制度:會診制度
一、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業范圍,需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,如有設備、場地等特殊要求,可到專科檢查。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開,業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫務科主持,參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
七、科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。
第4篇 醫院核心制度：疑難病例討論制度
醫院十四項核心制度:疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。
二、凡遇疑難病例,均應組織集體討論。討論分為科內、科間討論。
三、入院一周未確診的病例,應組織科內討論。科內討論由經治醫師提出,科主任或主任副主任)醫師主持,組織科內有關人員參加。組織討論前,經治醫師應事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,并報告病情。
四、入院二周未確診的病例,應組織科間討論。科間討論由經治科主任提出,報請醫務科組織全院相關科室的專家參加討論。科間討論由經治科主任主持,必要時也可邀請醫務科派人主持,以便于各項工作的協調,盡早制定治療方案。科間聯合討論時,由經治科主任負責提出分析意見。
五、參加討論人員,應根據討論目的發表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結果,由主持人負責歸納總結。
六、討論過程中,主管醫師應做好書面記錄。《疑難病例討論記錄本》應記錄的內容包括:
(一)討論日期;
(二)主持人及參加人員的專業技術職務;
(三)病情報告;
(四)討論目的;
(五)參加討論人員的發言、討論意見等;
(六)討論結果。
七.討論最后形成的確定性或結論性意見,主管醫師應及時納入病案。
第5篇 醫院核心制度分級護理制度
醫院十四項核心制度:分級護理制度分級護理是醫師根據患者病情的輕重緩急,以醫囑形式下達的護理等級。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
一、特級護理
(一) 病情危重,隨時會出現病情變化而需進行搶救的病人。
(二) 各種重大手術、復合傷、實施連續性腎臟替代治療(crrt)等需要嚴密監護病情的病人。
(三) 特殊危重病人,家屬或單位要求特護者。
(四) 嚴重工傷事故者。
二、 一級護理
(一) 凡具有嚴重心、腎、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二) 手術后或治療期間需要嚴格臥床休息,生活不能自理者。
(三) 各種原因引起的急性失血、腦血管疾患、高熱、昏迷、驚厥、休克等病人。
(四) 癱瘓、晚期癌癥、驚厥、子癇、早產兒、牽引及臥石膏床等病人。
三、 二級護理
(一) 病重期急性癥狀消失、大手術后病情穩定但仍需臥床休息的病人。
(二) 年老體弱或慢性病,不宜過多活動的病人。
(三) 普通手術后、輕型先兆子癇、外陰破裂縫合的病人。
四、 三級護理
(一) 輕癥、一般慢性病、術前檢查準備階段、正常待產婦。
(二) 各種疾病恢復期,可以下床活動,生活可以自理的病人。
第6篇 醫院核心制度之死亡病例討論制度
醫院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫療糾紛的病例)應在24小時內進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫務科報告;尸檢病例,待病理報告發出后1周內進行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱的醫師主持,本科醫護人員和參與搶救的醫師、護士均應參加,必要時請醫務科派人參加。
4. 病史死亡記錄內容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變,搶救經過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經治醫師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫師匯報病史;負責搶救的經治醫師匯報搶救經過,陳述死因;主治醫師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。
5.3 討論內容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經驗教訓。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、三級醫師發言討論意見、應汲取的教訓等。
7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經分管院長或醫務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經治醫師對特殊病例討論的發言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后,報醫務科備案。
第7篇 醫院核心制度之會診制度
醫院十三項核心制度之會診制度
1. 會診類別
1.1 院內一般會診:科室自行聯系。會診后,受邀科室必須在會診單上書寫診療意見。
1.2 院內大會診:凡涉及需院內多科室共同研究解決的重要跨科及疑難病例,由科主任或主診醫師向醫務科提出,召集有關科室醫務人員參加。會診由申請科室主任主持。
1.3 院外會診:凡本院不能解決的疑難病例,由科主任提出,主管醫師填寫院外會診申請單。經醫務科同意后,由醫務科與有關單位聯系邀請,確定會診時間。
1.4 外院邀請我院會診:由醫務科審核批準,科主任安排副主任以上醫師前往會診。(嚴格執行中華人民共和國衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》)
1.5 外省市會診需報分管院長及人事科同意后,方可出診。
2. 院內一般會診分為病區普通會診和病區急會診
2.1 病區一般會診
2.1.1 總體要求:凡遇疑難病例,住院7日內未確診或實施重大診療措施前應及時申請會診。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上。主治醫師以上人員簽字后,送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派主治醫師以上人員完成會診。會診時經治醫師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案。會診醫師應將會診意見(包括診斷及處理意見等)詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫師協助會診,上級醫師及時提出具體指導意見。如接受會診的科室認為病人需要轉科治療,可提出轉科治療建議。本院住院病人因病情需要他科會診或轉科會診者,需經分管床位的主治醫生提出申請,并經當班副主任醫師或科室主任審簽同意。
2.1.2 會診簽發:主治醫師。
2.1.3 時間要求:一般會診24小時內完成。
2.1.4 會診醫師:要求主治以上醫師前往會診。
2.1.5 會診記錄:會診診斷及處理意見詳細記錄。
2.1.6 會診陪同:床位醫師匯報病情。
2.2 院內急會診
2.2.1 危重患者應先進行搶救,不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者,應邀會診科醫師迅速到達申請科進行會診。本科難以處理急需其他科室協助診治的'急、危、重'患者;會診單上注明'急'字;搶救會診、氣管插管可以采用電話邀請。
2.2.2 會診簽發:主治醫師簽發會診單。
2.2.3 時間要求:隨叫隨到,即時到達。
2.2.4 時間記錄:到位時間確定,從被邀科室受到會診單或電話起至到達的時間止,記錄精確到分鐘。
2.2.5 會診醫師:科室二值班,必要時匯報請示上級醫師。
2.2.6 會診記錄:會診醫師所在科別、會診時間、會診意見、會診醫師簽名等。
2.2.7 會診陪同:值班醫師。
3. 院內大會診
3.1 疑難病例需多科會診者,由邀請科室科主任提出,一般應提前1~2天將病情摘要、會診目的、會診時間,書面通知被邀請科室,召集相關科室醫務人員參加,必要時醫務科參加。
3.2 會診簽發:科主任簽發會診單。
3.3 書寫會診單要求:病史、體檢、必要的輔助檢查以及會診目的、要求;申請醫師簽名。
3.4 時間要求:協商后指定時間。
3.5 會診醫師:點名副高以上或高年資主治醫師;由科主任確定外院專家人選。
3.6 大會診流程:科主任主持,經治醫師匯報病史,體檢及主要輔助檢查結果;科主任補充情況,共同查看病人;會診醫師提出會診意見;科主任歸納專家意見、綜合分析、小結確定診治方案。
3.7 記錄內容:會診內容記錄詳細,最后由專家確認;內容包括會診醫師所在科別、醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
4. 邀請外院會診
4.1 本院不能解決的疑難病例。
4.2 會診簽發:醫務科簽發會診單。
4.3 會診單書寫:病情摘要、重要檢查、邀請會診醫院、科室、醫師的專業及技術職務任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況,并加蓋公章。
4.4 流程:如因病情變化經治醫師認為需要院外會診者應向患者說明會診目的、費用等問題,征得患者同意;若患者不具備完全民事行為能力時,征得其授權委托人或監護人同意;若患者或其家屬提出的院外會診要求,應征得經治醫師同意。經科室主任同意并向醫務科提出申請;書面發出會診邀請函;用電話或電子郵件等方式提出會診邀請的,應當及時補辦書面手續。
4.5 會診費用:屬醫院提出診療需要邀請的,費用由醫院承擔;屬患方主動要求提出邀請的,費用由患方承擔。
4.6 會診陪同:經治醫師、副主任以上醫師。
5. 外院邀請會診
5.1 必須由醫務科審核。
5.2 下列情況不屬于會診范圍:
5.2.1 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質。
5.2.2 會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
5.2.3 邀請醫療機構不具備相應醫療救治技術條件的。
5.2.4 未經醫院及科主任同意,私自前往外院會診或手術。
5.2.5 無法保障醫院本身醫療力量。
5.2.6 醫院規定的其他情形。
5.3 會診流程
5.3.1 醫務科接到會診單位發出的邀請單審核后,與被邀請的科室和醫師聯系,如邀請科室、醫師不能派出前往會診時,應立即告知邀請醫務科。
5.3.2 接受會診任務的醫師,應當詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診工作,并按照規定書寫醫療文書。
5.3.3 會診過程中應當嚴格執行相關衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。如發現難以勝任會診工作,應當及時告知邀請醫院,并終止會診。
5.3.4 發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適應收治該患者,或者難以保障會診質量和安全的,應當建議轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。
5.3.5 會診結束后,邀請醫療機構將會診情況通報醫院。醫師在2個工作日內將外出會診的有關情況報告科主任和醫務科。
5.4 會診醫師:對方點名的副高以上醫師;未點名由科主任安排;急會診可由高年資主治參加。
5.5 會診時間:一般會診在3~5天之內完成,急會診當天完成。
5.6 會診費用:收取
會診費用,統一交付醫院財務科。
第8篇 醫院核心制度：危重患者搶救制度
醫院十四項核心制度:危重患者搶救制度
一、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持。科主任或(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,做到嚴肅、認真、細致、準確、各種記錄及時全面,有搶救醫囑就要有搶救記錄,記錄應按照要求書寫。涉及到法律糾紛的要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨之將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救工作者。執行口頭醫囑時應復誦一邊,并于醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。
五、危重搶救病人嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對目前病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。
六、搶救同時安排權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及愈后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日需留有1~2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
第9篇 醫院核心制度：臨床輸血管理制度
醫院十四項核心制度:臨床輸血管理制度
一、輸血原則
(一)臨床輸血應當按照《臨床輸血技術規范》的相關規定,嚴格掌握輸血適應癥,杜絕不必要的輸血。
(二)積極鼓勵通過患者自體輸血及動員家屬、親友互助獻血。
(三)對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者,除家屬親友互助獻血外,原則上不得申請用血。
(四)晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者,如家屬要求輸血,原則上由家屬或親友互助供血。
(五)輸血科必須優先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。
二、用血申請、審批
(一)決定輸血治療前,經治醫師應向家屬說明同種異體輸血的不良反應和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷,無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血,應報醫教科或主管領導同意、備案,記錄入病歷。
(二)申請輸血應由經治醫師認真填寫《臨床輸血申請單》,不得缺項,同時由上級醫師或科主任審核并簽字,連同受血者血樣送交輸血科(血庫)備血。
(三)急救用血,臨床醫師可先申請400ml以下的用血,再由上級醫師簽字(或補簽字)后連同受血者血樣送交輸血科供血;對于大量輸血病人需提前對病人進行評估并將評估預輸血情況通報輸血科以便組織血源。
(四)對擇期手術者,應大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動員家屬或親友獻血。
(五)對特殊情況下的輸血(如:異型輸血等),需征得患者或家屬同意并簽字,同時應報醫教科或主管領導同意、備案,記錄入病歷。
(六)如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執行。
三、輸血登記
(一)所有臨床輸血(包括成分血)的出入庫均嚴格按照《輸血科建設管理規范》進行登記統計工作。
(二)每一季度對臨床用血情況進行分析,向輸血管理委員會及分管領導匯報。
四、輸血反饋
(一)輸血病人發生輸血反應時,臨床醫生要根據病人反應情況及時進行處理并通知輸血科,輸血科根據具體情況協助處理,必要時通知血站協助處理。
(二)臨床醫生在處理結束后需認真填寫《輸血反應記錄》并送輸血科,輸血科做好登記統計工作。
(三)檢驗科每月對反饋意見匯總并進行分析,結果上報醫教科、分管院長。
第10篇 醫院核心制度之醫療技術準入與管理制度
醫院十三項核心制度之醫療技術準入與管理制度
1.醫療人員技術準入
1.1醫師在本院范圍內從事執業活動,在進行醫學診療、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文書,選擇合理的醫療、預防、保健方案;必須在注冊的執業范圍內持有醫師資格證書、醫師執業證書。
1.2在需要大型儀器設備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報告,供臨床參考,不得出具診斷性報告。其他專科執業醫師從事超聲檢查工作時,必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在專科執業范圍內的超聲檢查診斷工作。
2.手術準入
2.1根據手術技術難度、復雜性和風險度,將手術分為四級。
2.1.1一級手術:技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術,由住院醫師或以上醫師審批簽發手術通知單。
2.1.2二級手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術,由主治或以上醫師審批簽發手術通知單。
2.1.3三級手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術,由科主任或主任醫師審批簽發手術通知單。
2.1.4四級手術:技術難度大、手術過程復雜、特殊病例的重大手術,須填寫《重大手術審批單》;科主任根據科內討論情況,簽署意見后報醫務科,由醫務科專管負責人審批。
2.1.5特殊手術:特殊保健對象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內需再次手術的、高風險手術、需要邀請外院醫師來院參加手術、大器官移植等,須科內討論,科主任簽字報醫務科審批,同意后由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。
2.2執業醫師,異地異單位施行手術,需按要求辦理相關審批。
2.3建立手術準入制度,杜絕手術醫師超范圍手術。手術醫師可根據實際工作年限、職稱、工作能力、完成規定一助工作量,由本人提出手術準入書面申請,科主任負責組織審核評議小組進行審核評議,同意后方能操作該類手術。醫務科負責抽查準入執行。
3.新技術、新項目準入
3.1醫療技術分類準入
3.1.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切,醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫院批準準入,方可開展。
3.1.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。由市衛生局批準準入。
3.1.3第三類醫療技術是指具有下列情形之一,需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術:涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。由市衛生局和衛生部批準準入。
3.2一類項目報醫院批準。新醫療技術的要素包括以下內容。
3.2.1臨床上全新的診療技術方法或手段。
3.2.2常規診療技術的新應用(包括藥物)。
3.2.3新的疾病或病型的發現與診治。
3.2.4新醫療技術業務的引進(包括新的診療設備的使用)。
3.2.5常規診療技術核心內容的改進和完善。
3.2.6超出當前診療常規規定范圍的其他技術業務。
3.3新醫療技術業務的開展必須經過報告審批程序獲準后進行,報告審批程序如下。
3.3.1科室討論,科主任簽字。
3.3.2醫務科初審(一般新醫療技術業務)。
3.3.3院領導、醫院倫理管理委員會審批(重大新醫療技術業務項目)。
3.4二、三類項目報衛生局、衛生部批準(新的診療科目和其他要求報批的新醫療技術業務項目)。
3.4.1填寫新技術項目申請表,內容包括:
3.4.1.1醫療機構名稱、級別、類別,相應診療科目登記情況,相應科室設置情況。
3.4.1.2開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案。
3.4.1.3該項醫療技術的基本情況,包括國內外應用情況、適應證、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。
3.4.1.4開展該項醫療技術具備的條件,包括主要技術人員的職業注冊情況、資質、相關履歷、醫療機構的設備及設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。
3.4.1.5本機構醫學倫理審查報告。
3.4.1.6其他需要說明的問題。
3.4.2開展新醫療技術業務人員的相關培訓或學習證明原件及其復印件。
3.4.3所有儀器設備的規范證明材料。
3.4.4國內外開展此項新醫療技術業務的現況說明及主要參考文獻的復印件。
3.5開展新項目必須符合醫療衛生法律法規、部門規章及診療護理規范。不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術,違者一經發現,立即停止違規項目,并根據醫院有關制度進行處罰。
3.6醫務科應按照《上海市醫療技術臨床應用準入管理辦法》的要求,經院學術委員會對所申請的新技術項目討論通過后,將申請材料上報市衛生局。
3.7獲批準開展新技術的科室應嚴格按照實施方案執行,每年度向醫務科匯報執行情況。
3.8醫務科對開展的新技術建立檔案資料,包括申請、審批、實施及監控的記錄等,并對其安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。
當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變,可能會影響到醫療技術的安全和質量
1.1時,應當及時向醫務科報告,必要時中止此項技術;按規定進行評估后,符合規定的,方可重新開展。
1.2科主任應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測與評估,一旦意外發生,應積極采取相應措施,并及時報告醫務科。
1.3新技術的臨床應用,必須符合倫理道德規范,在應用過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全。
1.4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術,鼓勵引進國內外先進醫療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性存在問題的新技術。
1.5特別規定
1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫療技術業務,可直接先報告科主任,同意后方可實施,事后到醫務科備案。
1.5.2對違反本制度者,予以暫時離崗學習1~3個月,并在相關制度考核合格后重新上崗。
2.醫療技術實行分類、分級管理
2.1醫療技術分為三類:
2.1.1第一類醫療技術是指安全性、有效性確切,醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。
2.1.2第二類醫療技術是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。
2.1.3第三類醫療技術是指具涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。
2.2醫療技術分級管理:
2.2.1第三類醫療技術的臨床應用管理工作由衛生部負責。
2.2.2第二類醫療技術臨床應用管理工作由省級衛生行政部門負責。
2.2.3第一類醫療技術臨床應用由醫院根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。
2.3醫院現已通過的第二類醫療技術為'臨床基因擴增檢驗技術'。
2.4院內開展的臨床檢驗項目必須是衛生部公布的準予開展的臨床檢驗項目,禁止在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。
2.5醫療技術臨床應用能力審核
2.5.1第三類醫療技術首次應用于臨床前,必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查
2.5.2第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度
2.5.3對醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核。
2.6第二、三類醫療技術審核機構應當符合以下條件:
2.6.1有健全的組織機構和完善的管理體系;
2.6.2在醫學專業領域具有權威性;
2.6.3學術作風科學、嚴謹、規范;
2.6.4省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
2.7醫療技術審核機構專家庫成員應當由醫學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成,并符合下列條件:
2.7.1熟悉、掌握有關法律、法規和規章;
2.7.2健康狀況能夠勝任評價工作;
2.7.3省級以上衛生行政部門規定的其他條件;
2.7.4技術審核機構聘請上述人員進入專家庫可以不受行政區域限制。
2.8開展第二、三類醫療技術應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的本院可以向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請:
2.8.1該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃;
2.8.2有衛生行政部門批準的相應診療科目;
2.8.3有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員;
2.8.4有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件;
2.8.5該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查;
2.8.6完成相應的臨床試驗研究,有安全、有效的結果;
2.8.7近5年相關業務無不良記錄;
2.8.8有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施;
2.8.9省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
2.9申請醫療技術臨床應用能力技術審核時,應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告,內容包括:
2.9.1醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況;
2.9.2開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案;
2.9.3該項醫療技術的基本概況,包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等;
2.9.4開展該項醫療技術具備的條件,包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷,醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案;
2.9.5本機構醫學倫理審查報告;
2.9.6其他需要說明的問題。
2.10有下列情形之一的,不得向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請:
2.10.1申請的醫療技術是衛生部廢除或者禁止使用的;
2.10.2申請的醫療技術未列入相應目錄的;
2.10.3申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的;
2.10.4省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
2.11自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內,每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況,包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。
2.11.1在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的,應當立即停止該項醫療技術的臨床應用,并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告:
2.11.2該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用;
2.11.3從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化,不能正常臨床應用;
2.11.4發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果;
2.11.5該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患;
2.11.6該項醫療技術存在倫理缺陷;
2.11.7該項醫療技術臨床應用效果不確切;
2.11.8省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
2.12應當報請批準其臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核:
2.12.1與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化,可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的;
2.12.2該項醫療技術非關鍵環節發生改變的;
2.12.31年內未在臨床應用的;
第11篇 醫院核心制度之重危病人搶救制度
醫院十三項核心制度之重危病人搶救制度
1. 重危病人搶救由科主任、主任(副)醫師、科護士長負責組織和指揮,對重大搶救及時提出搶救方案,立即報告醫務科和分管院長。
2. 職責
2.1 院領導:主持。
2.2 醫務科:組織全院性重大搶救工作的指揮協調。
2.3 科主任:主持并組織實施危重患者搶救。
2.4 總住院醫師或主治醫師和護士長:負責組織科室危重病人的搶救工作。
3. 組織搶救
3.1 科內一般搶救:總住院醫師或主治醫師和護士長負責組織搶救實施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時,應及時請示,迅速予以解決;如需會診者,應本著先科內、后科外的原則,及時組織會診;各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到。
3.2 多科搶救:對復合傷或夾雜多種疾病的搶救病人,要堅持先危后重、先重后輕的原則,先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的疾病,由主治科負責邀請有關科參加搶救,嚴格執行首診負責制。
3.3 突發事件搶救:當接診大量突發事件病人,接診護士及時通知醫師,并即刻上報行政部門;負責為每位病人編號、建卡,在第一時間內保證搶救工作實施;醫師在接到呼叫后必須在規定時間內趕到現場參與搶救;對需要轉送的病人應當按照規定將病人及其病例轉送至接診的或者指定的醫療機構;由行政人員主持現場搶救,并根據規定上報上級領導及主管部門。
4. 參加搶救的醫護人員要分工明確,緊密配合,遵循搶救程序,做到忙而不亂。
5. 搶救實施
5.1 醫囑:醫師因搶救需要下達口頭醫囑時,護士應當復誦一遍,無誤后方可執行。搶救結束后補記醫囑。
5.2 告知:有關實施搶救的醫師,要認真及時向家屬介紹病情和搶救情況,并同家屬簽署告知單。
5.3 新入院的突發危重病人,應及時電話通知醫務科或行政總值班,并填寫病危通知單一式三份,一份交病人家屬,一份貼在病歷上,另外一份交醫務科,醫務科做好隨訪工作。
5.4 對重危病人應就地搶救,醫護人員應根據情況及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、止血、人工呼吸等應急處理,待病情平穩后方可移動。
6. 嚴密觀察病情,記錄及時詳細,嚴格執行查對制度,防止差錯事故,口頭醫囑執行時應加以復述確認后執行,并保留藥品外包裝。
7. 嚴格執行交接班制度,根據醫囑設置專人護理,對病情變化、搶救經過、各種用藥要詳細交接班。
8. 搶救完畢,在搶救結束后6小時內要做好搶救記錄(包括:病情變化情況、搶救措施及時間、搶救醫囑、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等,時間應當具體到分鐘)、登記和消毒處理。當月進行該重危病例討論并做好總結,以便改進工作。
9. 搶救物資
9.1 各科室病區和門診必須常備各種搶救器材和藥品,要專人負責保管,定位放置,定期檢查,定量儲備,及時更新,確保搶救物品齊備完好。
9.2 值班人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的放置地點、性能和使用方法。
9.3 搶救物品使用后要及時歸還原處,清理補充,并保持整齊清潔。
9.4 各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫囑查對,無誤后輸入搶救醫囑以便查對。
第12篇 醫院核心制度：病歷管理制度
醫院十四項核心制度:病歷管理制度
一、醫院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫
療機構病歷管理規定》等法規,保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
二、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。
三、對病歷應有適宜的編號系統,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
四、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環節質量監控,為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。
五、病員出院(死亡)時,由醫師按照規定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,
六、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續,按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經醫院管理部門核準,可以按規定摘錄病史。
七、醫院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。
八、本院醫師經醫療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容予以保密。
十、醫院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫院日均門診量的比不少于1:3000。
