第1篇 醫療質量安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢,進一步推動醫療質量穩步提升,特此制定我院全程醫療質量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標:
1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理,使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理,促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階,各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會,形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部,負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負責醫務管理組)
姚晉林(負責醫技護理組)
周吉文(負責信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)
方輝軍(負責醫保管理檢查指導)
張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)
曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負責醫德醫風、滿意度檢查指導)
李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)
吳建農(負責臨床醫技科室的具體檢查指導)
周瑩(負責依法執業、不良事件檢查匯總)
李娟(負責全院護理的具體檢查指導)
付敏(負責院內感染的具體檢查指導)
武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)
王曦(負責病案質量、統計等管理檢查指導)
李春(負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實)
藍穗新(負責醫療糾紛事件調查處理)
崔瞻(負責各種物資、器材的供應)
陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長:科主任
副組長:科護士長
成員:質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程:
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務,院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫療質量和醫療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容:1、病例或病歷抽查; 2、現場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調查;5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質量;具體程序是:(1)住院醫師報告病歷;(2)主治醫師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結;
第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內容是:(1)本月工作任務完成情況;(2)質量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導:一次/周,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統計一次,會議通報,每季度綜合統計考評一次,考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差,及時兌現。同時記入個人技術檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫療質量單項否決。
第2篇 科室醫療質量安全管理制度
(一)醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強醫療質量關鍵環節的管理。
3.加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4.加強全員培訓,醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫學模式的改變,對醫療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫療文書的內在質量管理,避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;
3.體檢的全面性和準確性;
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;
5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的,醫護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫?；颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);
7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等);
8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;
(三)醫院感染管理
1.醫院感染突發事件應急處理能力;
2.醫院感染散發病歷報告落實情況;
3.清潔、消毒、滅菌執行情況;
4.手衛生與自身防護落實;
5.抗菌藥物合理使用;
6.一次性無菌物品是否按規范使用;
7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;
8.醫療廢物的管理;
9.加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神,完善科室標準化醫囑單,發揮科室的監督作用。
及時發現問題,提出整改措施,保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
(五)醫療安全不良事件管理
加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經常性地進行質量管理教育,提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。
第3篇 麻醉科醫療質量與安全管理制度
為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。
組? 長：王世平
副組長：劉運彬
成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質控員。
二、醫療質量控制內容
科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
（一）醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發癥發生率≤0.04%；
12.年醫療事故發生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；
19.硬膜穿破發生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
（二）規章制度
1.落實科級質量管理組織建設制度
（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。
（2）不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。
2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
（7）病歷書寫基本規范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行病歷環節質量和終末質量檢查制度歷?？剖也“纲|量控制小組定期進行病案質量分析，將持續改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。
（8）臨床用血審核制度：執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。
（9）有創診療管理及準入制度：嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象；有創操作要嚴格遵循診療常規實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務，實施操作嚴格執行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。
（10）醫療技術準入制度：按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考核，按要求進行診療工作。
（11）查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。
① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。
③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。
④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。
⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
（三）病歷書寫質量
1.病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：
（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。
（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2.病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：
（1）麻醉相關內容應嚴格按照時限完成。
（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。
（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。
（四）按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。
（五）強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。
（六）醫療安全及醫療風險監控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急癥患者報告制度。
7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發現各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.認真執行我院其它相關制度。
（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的主治醫師及以上資格的醫師或執業醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。
（2）擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。
（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。
（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。
（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。
（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。
（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。
（9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。
（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。
（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。
（12）有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
（一）認真完成醫院的各項醫療任務指標。
（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。
（三）質量控制小組定期分析科內醫護方面存在的質量問題，并提出改進措施。
（四）對全科人員經常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫療質量的不斷提高。
（五）對全體人員進行認真考核，根據落實情況予以獎懲。
第4篇 衛生院醫療質量安全事件報告制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，減免各類醫療糾紛，根據衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》精神，結合我院實際情況，規定如下：
一、報告要求
（一）醫務人員在醫療活動中發生或發現醫療質量安全事件時，應立即報告科主任?？浦魅握{查、核實后立即報告衛生院醫政科。
（二）醫政科將有關情況如實匯報院長和分管院長，經院長批示后醫政科在規定時限內向有關衛生行政部門報告。
醫療質量安全事件的報告時限如下：
1、一般醫療質量安全事件：自事件發現之日起15日內，上報有關信息。
2、重大醫療質量安全事件：自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。
3、特大醫療質量安全事件：自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。
（三）醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本制度報告：
1、日常管理中發現醫療質量安全事件的；
2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；
3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。
（四）醫政科完成初次報告、核對后，應當根據事件處置和發展情況，及時補充、修正相關內容。
二、事件調查處理
（一）發生醫療質量安全事件或者疑似醫療質量安全事件時，醫政科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫療質量安全事件可能引起的不良后果。
（二）醫政科積極配合科主任做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質、原因，制定并落實有針對性的改進措施。
三、監督管理
（一）醫務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，并造成嚴重后果的，經衛生院質量管理領導組討論后予以相應處罰。
（二）質量管理領導組針對醫療質量安全事件查找在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，切實加以改進，并按照規定向有關衛生行政部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：
1、一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫療質量安全事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全事件，應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。
（四）本制度所稱醫療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規定執行。
第5篇 婦產科醫療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫療安全，促進質量持續改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況，并有權作出違規記錄及處罰。
二、醫療管理
用藥，盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫德醫風
1、加強醫德、醫風建設，改善服務態度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業賄賂法”的學習，鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室，不準與醫藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第6篇 醫療質量安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識,提高醫療技術水平,認識搞好醫療安全的重要意義,重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規,認真地遵守有關醫療安全的規章制度,保證實現醫療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備,制定安全操作規程,作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓;
2、醫療安全教育內容包括:學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等;具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責,教育內容包括:科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格,方可進行相應的工作,教學課時不少于24小時。
(三)現場教育
現場安全教育由代教老師負責,教育內容包括:工作特點,主要設備原理、操作注意事項及操作規程,崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現場安全教育,經考試合格,方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前,新設備、新材料、新產品使用前,要按新的安全操作規程,對相關義務人員和有關人員進行專門培訓,經考試合格,方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按(1999年,國家經貿委令第13號)《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后,醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度,對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查,檢查主要內容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。
第7篇 醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第8篇 醫療質量與安全管理責任追究制度范例
為了更好地提高醫療質量,減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生。增強廣大醫務人員安全意識,特制定此制度。
一、 認真執行《首診負責制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應及時請上級醫師或科主任會診。需住院的由首診醫師收入病房,交給住院部接診醫師。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;未及時請上級醫師或科主任會診,需住院而未收入院,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業診治范圍的患者,首診醫師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關科室會診,會診醫師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫師協助相應科室收入病房,交給住院部接診醫師。違反上述規定的,責任人扣2分:科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者,首診醫師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救,并根據病情請相關科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
4.對于發生嚴重推諉患者的醫師,責任人扣5分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診,接診醫師應根據此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應請本科上級醫師會診。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫師會診,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.接診醫師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。
二、認真執行《三級醫師查房制度》
(一)經治醫師查房
1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規定一次,扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者,隨時查房,及時發現和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規定一次,扣5分。
3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規定一次,扣2分。
4.夜間值班,要對病區所有患者進行經常巡視性查房,發現和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫師會診。違反規定一次,扣5分。
5.上級醫師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結果置于病歷中。違反規定一次,扣2分。
6.主治醫師、科主任查房記錄,經治醫師于12小時完成,并于當日遵照上級醫師查房指示完成醫囑的更改和執行。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時,必須向上級醫師匯報,并在病程記錄中記載。違反規定一次,扣2分。
7.由于違反上述規定發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
(二)主治醫師查房
1.新入院患者,必須在48小時內完成首次查房。違反規定一次,給予經濟處罰。
2.每周至少帶醫療組查房1次。違反規定一次,給予經濟處罰。
3..于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況,并簽字認可。違反規定一次,扣2分。
5.由于違反上述規定的,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
三、認真執行《臨床醫師值班、交接班制度》
(一)值班醫師要做到按時交接班。接班醫師未到崗,值班醫師不允許下班;接班醫師因故未按時(遲到)接班,應提前30分鐘電話告知值班醫師;接班醫師未到崗﹙已電話告知值班醫師﹚,值班醫師離崗﹙下班﹚,值班醫師按脫崗扣2分;接班醫師未到崗﹙未電話告知值班醫師﹚,值班醫師離崗﹙下班﹚,值班醫師、接班醫師均按脫崗扣2分,并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)值班醫師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。
(三)值班醫師在值班時(包括雙休日、節假日、夜班),患者出現病情變化,要及時給予處置,經治醫師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發生一次,值班醫師扣5分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(四)值班醫師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發現病情變化,及時處置。未能及時發現患者病情變化,值班人員扣5分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(五)值班醫師向接班醫師交班時,對危重及病情出現變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫師簽字,視為未交接班,發現一次,值班醫師、接班醫師扣2分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(六)交班記錄本要求書寫內容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認真、全面、詳實地書寫,發現少填寫一項內容,值班醫師扣2分。
四、認真執行《術前討論制度》
認真執行術前討論制度,討論結束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執行《死亡病例討論制度》
(一)患者死亡后,于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業務院長扣5分。
(二)凡死亡病例,醫療組醫師或值班醫師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字,而且要在病程記錄中體現,同時要在醫患溝通單上簽字、印手印。違反上述規定的,節假日、雙休日、夜班時對值班醫療組扣2分;正常工作日對醫療組人員扣2分。
(三)死亡病例討論內容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發現一份,經治醫師扣5分;科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發現一次,經治醫師扣2分;科主任負管理責任。
六、認真執行《危重患者搶救制度》
(一)醫護人員無論是本人發現或接到患者家屬呼救信息及其他醫護人員發出協助搶救的信息后,應迅速到達現場,如醫護人員態度冷漠,“見死不救”,一經查實,扣5分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規定的,記錄人、主治醫師扣5分,科主任負管理責任。
七、認真執行《會診制度》
(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室,會診后認真書寫會診記錄。未在規定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的,責任人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
(二)普通會診,申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規定的,填寫會診申請單的醫師扣2分;會診醫師違反上述規定的,扣2分。發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥,對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當事人扣5分,科主任負管理責任。
九、認真執行《病歷書寫基本規范》實施要點
(一)沒有在規定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發現一次,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術者應簽名認可。違反上述規定的,責任人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及當事人承擔。
(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容;需要改動的,應當用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規定的,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發現改動,經治醫師(護士)扣5分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執行《醫務人員三基訓練制度》
(一)根椐實際情況由醫務部、護理部制定培訓計劃,并組織全院醫務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫務部、護理部主任給予經濟處罰。
(二)醫務人員無故不參加培訓,每次扣5分。
(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。
十一、認真執行《醫囑制度》
(一)長期及臨時醫囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規定的,經治醫師扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。
(二)長期醫囑單一頁超過6項停止醫囑,應重新整理醫囑,即在最后一項醫囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫囑” ,重整醫囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規定的,經治醫師扣2分。
(三)除急診搶救和手術中,醫師不得下達口頭醫囑。如有違反者,責任人扣2分。
(四)醫師在診療過程中的各種醫囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規定的扣2分 。
十二、認真執行《手術知情同意制度》
(一)手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容。患者由于病情等原因不能親自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術”。如需增加內容,主治醫師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容,患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術” ,醫師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫師不能代替填寫?；颊哂卸鄠€子女的,醫師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規定的,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)手術知情同意書填寫內容要詳實、全面(術中、術后及不行手術治療可能出現的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發醫療糾紛的,當事人扣10分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
十三、認真執行《醫療證眀管理制度》
(一)醫療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
(二)醫師不得開具非本?？萍膊〉尼t療證眀書,違反者,當事人扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(三)開具假醫療證明者,發生一次,給予當事人扣2分,并全院通報批批評;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規定的,扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
十四、認真執行《圍手術期關鍵環節管理制度》
(一)術前應做好風險評估,必要時請相關科室會診,及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規定的,經治醫師、主治醫師扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二) 麻醉醫師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診,并認真書寫會診記錄,違反上述規定的,麻醉醫師扣2分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(三)對全麻術后患者,麻醉醫師要親自護送患者到病房,并做好定時術后隨訪,認真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫師扣2分。
(四)外請專家來院手術,須由相關科室填寫“邀請外院醫師手術會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務會審批后方可參加手術。如違反上述規定的,邀請人給予經濟處罰;科主任負管理責任,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事科室承擔。
(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者,有關科室應在積極搶救、手術的同時,立即向醫務部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規定的,主診教授、主治醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由醫療組和當事人承擔。
(六)手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量和質量,并逐項、準確地記錄;對術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術臨近結束時,再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量,確定無誤,告知手術醫師,并做好記錄。如違反上述規定的,巡回護士、器械護士給予經濟處罰,護士長負管理責任。由于玩忽職守,發生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔。
(七)術中切除的組織、器官標本按要求固定后,及時送檢。醫師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規范,術者、助手給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及當事人承擔;發生標本丟失或“張冠李戴”的,責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(八)術者在手術未結束離開手術室的,給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由術者承擔。
(九) 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,如發生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責任人給予經濟處罰,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
(十)術后患者,根據病情需要監護的,應送重癥監護室(icu)進行監護。認真及時地做好記錄,發現病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規定的,主診教授、主治醫師(值班醫師)、經治醫師給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規定的給予經濟處罰,護士長負管理責任,發生醫療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責任人承擔。
十五、認真執行《科室病案質量管理小組工作制度》
根據工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結經驗教訓,落實責任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的,科主任給予經濟處罰。
十六、認真執行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥,按照規定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。
十七、 認真執行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導本科室醫務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監督、檢查、分析藥品使用動態,促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發現醫師濫用和不合理使用藥物,扣2分。
十八、認真執行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統術前預防感染使用抗生素,要嚴格掌握適應癥及使用時間,如出現使用不規范,發現一例,科主任負管理責任,經治醫師扣2分,發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
(二)對于發熱原因不明的患者,在沒弄清病原學診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養和藥物敏感試驗結果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規定的,經冶醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發的醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
十九、認真執行《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設兼職醫師和兼職護士負責本科室的醫院感染工作。對未設兼職醫師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經濟處罰。
(二)根據本科室醫院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經濟處罰。
(三)嚴格遵守無菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫院工作人員嚴禁進人治療室,違者扣款50元。
二十、認真執行《處方權審批制度》
申請處方權的醫師,必須是取得執業醫師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫。處方權的申核部門為院務部。沒有處方權的醫師不能獨立從事醫療活動。如發現沒有處方權的醫師獨立從事醫療活動,對其本人處罰:發生醫療事故時,帶教醫師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發生醫療事故(糾紛)賠償的,全部由帶教醫師承擔,并按照《吉林大學第一醫院醫療糾紛(事故)處理暫行規定》,加重處罰。醫務部對處方權審核不嚴格,當事人給予經濟處罰,發生醫療事故(糾紛)賠償的,罰款數額,遵照醫院醫療質量管理委員會討論結果執行。護士執業參照執行。
二十一、認真執行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫院的規定,重大手術執行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診,必要時全院會診。根據會診意見,確定最終手術治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發癥。是否同意手術,都要簽字并印手印。如果同意手術,填寫《重大手術審批單》,科主任簽名后上報醫務部審批。如違反上述規定的,每次扣10分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
二十二、認真執行《植入性醫療器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性醫療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統一購買。全院臨床科室、醫技科室禁止使用未經醫院招標購入的植入性醫療器材、高值耗材產品。違反規定的科室,給予經濟處罰,并全院通報批評;發生醫療糾紛,醫院不負責接待處理,并由醫院紀委對責任人進行查處;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由科室承擔。
(二)臨床操作或手術置入的內置物,醫師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫患溝通制度》處罰。
(三)術中所用植入性醫療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規定的,給予一定的經濟處罰。
(四)物資采購供應部提供使用的植入性醫療器材應建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產品質量追溯。違反此規定的,責任人給予經濟處罰;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十三、認真執行《病歷質量管理制度》
(一)住院病歷環節質量管理
1.醫務部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發現的病歷缺陷每處扣2分。
2.醫療質量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發現的病歷缺陷每處扣2分。
二十四、認真執行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫療事故處理條例》第十條規定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印?；颊呒凹覍?包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等)持有效證件要求復印運行中的病歷,醫療組醫師攜帶病歷,陪同復印;出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫師拒絕復印運行中的病歷,責任人給予經濟處罰;如發現患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛生行政部門等)自行攜帶病歷復印,住院部主任、經治醫師給予經濟處罰;如發生病歷丟失,醫療組醫師給予加重處罰,發生醫療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫療組承擔。
(二)《醫療事故處理條例》第十六條規定“發生醫療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復印件,由醫務部負責保管。出院病歷,封存原件或復印件,由醫務部或病案室保管。節假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權封存運行病歷的復印件,上班后交醫務部保存。醫師、醫務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規定的,責任人扣
二十五、認真執行《急診危重患者搶救記錄書寫規范》
急診危重患者來院后,當日值班醫師負責接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發生一次,責任人扣5分;發生醫療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
二十六、認真執行《門診工作制度》
(一) 門診醫師必須認真執行首診負責制。有違反者參照處罰。
(二)按時開診;不允許提前關閉診室。如有違反規定的,扣2分。
(三) 門診醫師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務。因為服務存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。
二十七、藥劑科管理
(一) 嚴格審方,準確劃(核)價,精確配藥,二人復核,發藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。
(二)庫房要做好通風排氣,保證無蟲咬霉爛變質、無過期藥品,發現一例扣2分。
(三)科學計劃,隨時保證臨床供應,不能保證供應嚴重影響臨床工作扣2分。
(四)嚴把質量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。
(五)嚴格執行“五?！币?未做到“五?！敝豢?,無發藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發放登記不完整扣2分。
二十八、功能科管理(含醫技、化驗、 胃鏡、理療室)
(一)患者未檢查完醫生不能下班,發現一次扣2分。
(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。
(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分,內容應完整、描述科學,否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。
(四)儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、發現一次扣2分。
(五)實行節假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應在60分鐘內趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當月交通費。
二十九 護理部管理
(一)護士素質
1.儀表端正,著裝規范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。
2.作風嚴謹,工作認真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。
3.嚴格遵守護理人員的職業道德和醫院的各項規章制度。保持良好的護患關系,不與病人談論與工作無關的事情。不符合要求扣2分。
4.實行首次接待負責制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關門輕,操作輕。不符合要求扣2分。
5.嚴格遵守勞動紀律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發生爭執或病人投訴每次扣10分。
(二)優質護理服務
1.入院護理
(1)建立良好的護患關系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。
(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。
(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫生和護士,病區護士長,介紹病區環境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關管理規定等。不符合要求扣1分。
(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據需要準備好心電監護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。
(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。
2日常護理;:
(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。
(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。
(3)主班,中夜班,護理班執行生命體征的檢測,嚴格按醫囑執行,護理記錄須真實。未到位扣5分。
(4)未及時送化驗標本,鋪陪人床不上醫囑,護理班每次發藥后要打鉤。一項不到位扣5分。
(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。
(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責。不到位扣10分。
(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內電視機,走廊燈及時關閉,未到位扣5分。
(8).據醫囑給予飲食指導,告知其飲食內容。未到位扣1分。
(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。
(10).根據病情選擇合適的臥位,指導并協助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.
(11).按需要給予翻身.拍背.協助排痰,必要時給予吸痰,指導有效咳嗽,未到位扣5分
(12)加強巡視壓瘡高?；颊?有壓瘡警報時,及時采取有效的預防措施,未到位扣5分
(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經常開窗通風,保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分
(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分
(15)術前給予心理支持.評估手術知識,適當講解手術配合及術后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓練床上大小便等,未到位扣2分
(16)準備好麻醉床,遵醫囑給予心監護,氧氣吸入,未到位扣2分。
(17)做好各種管道標識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫生.未到位扣5分
(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分
(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分
(20)針對患者病情及恢復情況進行出院指導(辦理出院結賬手續、術后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉,術后換藥、拆線時間,及醫院聯系電話)未到位扣5分
21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分
(三)護理文書書寫
包括三測單的繪制,長期醫囑執行單和護理記錄單的記錄應真實可靠。樹立法律意識,規范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規范及管理規定。發現一處差錯扣5分。
(四)急救藥品物品管理
1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態。護理人員應熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分
2.每日清點各種基數藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。
3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分
(五)加強治療巡視力度及責任心
1.經常巡視,輸液卡簽字規范。字跡清晰。輸液卡上滴數與實際滴數相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫囑單和長期醫囑執行單,一本病歷扣5分。
2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環境清潔,午班保證各種一次性物品的供應。未到位各扣5分。
3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責無旁貸,護理班、主班不忙時協助。相互推諉扣10分。
4未正確執行醫囑(如打錯針,發錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫患糾紛和醫療事故,取消當月績效獎,并根據醫療質量考核委員會的考核給予經濟處罰。
第9篇 醫療質量安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下,進行日常醫療質量與安全管理工作,并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度,編制醫療質量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質量與安全管理信息,研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第10篇 醫療質量安全核心制度要點
醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
（一）定義
指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
（二）基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。
4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。
二、三級查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。
3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。
4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
三、會診制度
（一）定義
會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
（二）基本要求
1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。
四、分級護理制度
（一）定義
指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。
2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。
2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
（一）定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。
十、查對制度
（一）定義
指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
十一、手術安全核查制度
（一）定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。
4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。
十三、新技術和新項目準入制度
（一）定義
指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。
5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。
6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
（一）定義
指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。
6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
（一）定義
指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
（一）定義
指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。
3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定義
指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。
4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。
第11篇 醫療質量安全管理制度范例
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導,首診接診醫師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療,若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內,下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房,每日常規查房2次,節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者,應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報,醫師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情,進行進一步討論,及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時,管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師,參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單,病區主任或病房組長簽字,送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內在科內進行,由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過,討論死亡原因,總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態,在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字,重要內容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷,本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”,接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數字順序書寫,
第12篇 科室醫療質量與安全管理制度
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫院感染管理
1．醫院感染突發事件應急處理能力；
2．醫院感染散發病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執行情況；
4．手衛生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫療廢物的管理；
9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。
及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
（五）醫療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
