第1篇 醫療質量安全管理制度規范
一 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導首診接診醫師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫師診治;
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險.
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療.若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療.
二 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次.
(3)主治醫師查房每日1次.
(4)住院醫師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.
(5)節假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫生再查.
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房每日常規查房2次節假日在上班1個半小時以內進行查房.
三 疑難危重病例會診討論制度
1. 對疑難患者
(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查.
(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經主治醫師應預備好相關材料必要時檢索文獻.
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫教科)以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診.
(4)節假日或急診疑難患者應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報醫師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.
2.對危重患者
(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.
(2)在每日下午交接班時當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情進行進一步討論及時發現診治過程中的問題調整治療方案.
(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.
(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.
四術前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發癥的手術疑難手術進行討論.
(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持.
(3)術前討論記錄前填寫'術前討論記錄單'由術者簽字.
(4)術前討論時管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.
(5)各級醫師充分發言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.
(7)各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.
(8)術前談話應有術者或本院高年資醫師參加醫師應當將患者的病情醫療措施醫療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產生不利的后果.
(9)手術前1d由各病區醫師填寫手術通知單病區主任或病房組長簽字送交手術室統一安排手術.
五死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內在科內進行由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加.
討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過討論死亡原因總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等.
死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
(4)術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態.在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容.
(5)病案中術前談話簽字重要內容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔.
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內完成.實習醫師進修醫師書寫的住院病歷本院指導醫師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內完成.
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.
(10)轉科患者要求轉出科室寫'轉科記錄(轉出記錄)'轉入科室寫'轉入記錄'外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫師換班時要寫'交班記錄'接班醫師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第2篇 衛生院醫療質量安全事件報告制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，減免各類醫療糾紛，根據衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》精神，結合我院實際情況，規定如下：
一、報告要求
（一）醫務人員在醫療活動中發生或發現醫療質量安全事件時，應立即報告科主任。科主任調查、核實后立即報告衛生院醫政科。
（二）醫政科將有關情況如實匯報院長和分管院長，經院長批示后醫政科在規定時限內向有關衛生行政部門報告。
醫療質量安全事件的報告時限如下：
1、一般醫療質量安全事件：自事件發現之日起15日內，上報有關信息。
2、重大醫療質量安全事件：自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。
3、特大醫療質量安全事件：自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。
（三）醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本制度報告：
1、日常管理中發現醫療質量安全事件的；
2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；
3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。
（四）醫政科完成初次報告、核對后，應當根據事件處置和發展情況，及時補充、修正相關內容。
二、事件調查處理
（一）發生醫療質量安全事件或者疑似醫療質量安全事件時，醫政科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫療質量安全事件可能引起的不良后果。
（二）醫政科積極配合科主任做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質、原因，制定并落實有針對性的改進措施。
三、監督管理
（一）醫務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，并造成嚴重后果的，經衛生院質量管理領導組討論后予以相應處罰。
（二）質量管理領導組針對醫療質量安全事件查找在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，切實加以改進，并按照規定向有關衛生行政部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：
1、一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫療質量安全事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全事件，應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。
（四）本制度所稱醫療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規定執行。
第3篇 醫療質量安全核心制度要點
醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
（一）定義
指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
（二）基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。
4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。
二、三級查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。
3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。
4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
三、會診制度
（一）定義
會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
（二）基本要求
1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。
四、分級護理制度
（一）定義
指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。
2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。
2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
（一）定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。
十、查對制度
（一）定義
指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
十一、手術安全核查制度
（一）定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。
4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。
十三、新技術和新項目準入制度
（一）定義
指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。
5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。
6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
（一）定義
指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。
6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
（一）定義
指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
（一）定義
指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。
3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定義
指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。
4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。
第4篇 醫療質量、醫療安全的核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制，不得推委病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關科室會診，再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負責到底，不得推委到其他科室。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師。
2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發生的問題，由首診醫師負責。
3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫療護理部或總值班，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫師負責制度
一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。
二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。
三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。
四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。
五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級，即特別護理（專人護理）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫生根據病情決定護理等級，下達醫囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記，提示護士根據醫囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理（特護）用大紅色標記，凡病情危重或重大手術后的病人，隨時可能發生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。
3、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩定的重癥恢復期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。
4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。
各級護理病情依據和護理要求
住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據：
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求：
1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。
2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據：
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。
5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據：
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求：
1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。
5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
（二）臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。
（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。
（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、術前病例討論
一般手術經主治醫師決定即可，但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。
（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），? 并報醫療護理部和院領導。
（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。
二、科間會診
（一）門診會診
根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。
第5篇 醫療質量醫療安全核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制,不得推委病人,當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時,也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時可請有關科室會診,再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時,則必須負責到底,不得推委到其他科室。當門診中發現病人需要住院時,應及時聯系床位,開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人,參照門診首診負責制執行,由急診室護士通知有關科室值班醫師。
2.重危病人如非本科室范疇,首診醫師應首先對病人進行搶救,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發生的問題,由首診醫師負責。
3.如遇復雜病例,需兩科或更多科室協同搶救時,首診醫師應首先實行必要的搶救,并通知醫療護理部或總值班,以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后,以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫師負責制度
一、在臨床科室的整個醫療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責,副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。
二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。
三、在各種診療活動中,下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見,上級醫師有責任查詢下級醫師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。
四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示,若下級醫師不請教上級醫師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫師負責;若下級醫師向上級醫師匯報,上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫師負責;若下級醫師不執行上級醫師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫師負責。
五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時,仍應執行上級醫師的決定,事后再與上級醫師進行學術探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級,即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后,由醫生根據病情決定護理等級,下達醫囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記,提示護士根據醫囑和標記具體落實,護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理(特護)用大紅色標記,凡病情危重或重大手術后的病人,隨時可能發生意外,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規定,對一級護理的病人,護士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩定的重癥恢復期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規定每1~2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。
4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3~4小時巡視1次。
各級護理病情依據和護理要求
住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據:
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求:
1.設專人護理,嚴密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時準備搶救。
2.制定護理計劃,設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據:
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求:
1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據病情制定護理計劃,觀察用藥后的反應及效果,做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理,定時做好口腔、皮膚的護理,防止發生合并癥。
5.加強營養,鼓勵病人進食,保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據:
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求:
1.臥床休息,根據病人情況,可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化,進行特殊治療和用藥后的反應及效果,每1~2小時巡視一次。
3.做好基礎護理,協助翻身,加強口腔、皮膚護理,防止發生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據:
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動,生活可以自理。
(二)護理要求:
1.可以下床活動,生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。
3.督促病人遵守院規,保證休息,注意飲食,每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。
5.進行衛生科學普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
(一)選擇適當的住院、出院,死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
(二)臨床病例討論會可以單科進行,亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫師參加。
(三)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關材料加以整理,寫出書面摘要,事先發給與會人員,以便做發言準備。
(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持,負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結,主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫師主持召開討論會,有關人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術前病例討論
一般手術經主治醫師決定即可,但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術,必須術前討論。討論會由科主任主持,主治醫師、手術醫師、麻醉師參加,訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等,討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫護人員參加,必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例,都可由主治醫師主動提出,主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統一診療意見。會診時,由經治醫師報告病歷并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。
二、科間會診
(一)門診會診
根據病情,若需要他科會診或轉專科門診者,須經本科門診年資較高的醫師審簽,由病人持會診單和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理,不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。
(二)病房會診
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,主治醫師簽字后,由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫師(5年)以上年資醫師根據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫師協助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。
三、急診會診
對本科難以處理急需其它科室協助診治的急、危、重癥的病人,由經治醫師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫師應迅速(15分鐘內)到達申請科室進行會診。會診時,申請醫師必須在場,配合會診搶救工作。
四、院內會診
疑難病例需多科會診者,由科主任提出,經醫療護理部同意,邀請有關醫師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫療護理部。醫療護理部確定會診時間,并通知有關科室及人員。會診由醫療護理部主持,有關醫師參加。主治醫師報告病歷,必要時院長參加。經治醫師作會診記錄,并認真執行會診確定的診療方案。
五、院外會診
本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請,醫療護理部同意。申請科科主任與有關外院專家聯系,確定會診時間及需解決的疑難問題,醫療護理部負責安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫師報告病情,分管住院醫師作會診記錄。
需轉外院會診者,經本科科主任審簽,醫療護理部批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。
六、外出會診
外院邀請本院會診者,根據申請會診醫院的要求,醫療護理部派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診,會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎,杜絕高傲自大;要嚴肅認真,克服粗疏作風,防止不良傾向。
七、會診時應注意的問題
(一)會診科應嚴格掌握會診指征。
(二)切實提高會診質量,做好會診前的充分準備,專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷,與會人員要仔細檢查,認真討論,充分發揚技術民主,所有參加會診的人員不論職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會診意見。主持人要進行小結,遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續研究,一面獨立思考,綜合分析會診意見,由上一級醫師或科主任提出診療方案。
(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。
重危患者搶救制度
一、重危患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫療護理部、業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。
五、嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。房間進行終末消毒。
六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫療護理部或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其它特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
手術前討論制度
一、凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備,并邀請麻醉科及有關人員參加。
二、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。
三、術前診斷,手術適應癥,術式,麻醉和輸血選擇,預防性應用抗菌藥物等,預計術中可能出現的意外及其并發癥,以及相應的預防措施。
四、討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確結論。
五、術前討論意見及結論應及時記入病案。
死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫護人員參加,必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
查對制度
查對制度是保證患者安全,防止差錯事故發生的一項重要措施。因此,護士必須在工作中具備嚴肅認真的態度,思想集中,嚴格進行三查七對,才能保證護理安全及護理工作的正常進行。
一、醫囑查對制度
⒈醫囑應做到每班查對并登記全名。
⒉下班核對上班醫囑并登記全名。
⒊護士長每日核對全天醫囑。
⒋執行醫囑須嚴格執行三查七對。
⒌護士長每周組織總查對醫囑二次。
二、服藥、注射、輸液查對制度
⒈服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
⒉備藥前要檢查藥品質量,注意水劑、片劑有無變質,安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。
⒊擺藥后必須經兩人核對無誤方可執行。
⒋易致過敏藥物,給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經過反復核對,用后保留安瓿。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。
⒌發藥或注射時,如患者提出疑問,應及時查對無誤后方可執行。
三、輸血查對制度
⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。
⒉查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集反應。
⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。
⒋輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后方可執行。
⒌輸血完畢,應保留血袋,24小時后送化驗室。
四、飲食查對制度
⒈每日查對醫囑后,以飲食單為依據,核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。
⒉發飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。
⒊發放飲食時在病人床前再查對一次。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應用醫學術語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫,要突出中醫特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫師簽全名。
(二)初診必須系統檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治病人,醫師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診搶救病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
(三)危重疑難的病歷應體現首診負責制,應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結束后六小時內據實補記。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)由試用期住院醫師、進修醫師書寫的住院病歷,應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫師簽全名。
(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。
(四)實習醫師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫師指導下進行。
(五)住院病歷必須由主治醫師以上上級醫師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水,如系錯字、錯句,雙劃線在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院首次病程記錄書寫要求:
(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院首次病程記錄由住院醫師或考核合格的進修醫師書寫,一般應在病人入院后6小時內完成。
(三)對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發而再次住院的病人,由住院醫師書寫再次入院記錄。
(二)因新發疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過,詳細記錄于病歷中。但若有新情況,應加以補充。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
(二)表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫師或值班醫師及時完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據,初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結,接班醫師寫出接班記錄,階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
(四)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字,報醫療護理部或業務副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應在24小時內完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經治醫師書寫或當班醫師書寫,主治醫師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。
(六)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
值班、交接班、聽班制度
一、醫師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班,主治醫師任二線,副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師取得執業執照后,由科室上報醫療護理部批準備案后,方可單獨值班。
(二)值班醫師應提前到崗,接受各級醫師交班的醫療工作,交班時,應巡視病房。危重病員,應于床前交接。
(三)醫師下班前,應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿,值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容:危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時,應記首次病程記錄,然后根據時間情況補寫病歷。
(五)值班醫師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應請上級醫師處理。
(六)值班醫師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。
(七)值班醫師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。
(八)值班醫師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時,過后酌情予以適當補休。
(九)每日晨,值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
(十)值班醫師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。
(十一)值班醫師負責值班室的整理、清掃。
二、聽班制度
(一)各臨床和醫技科室必須安排聽班和咨詢人員,以處理或協助值班人員處理臨時性醫療工作。
(二)聽班醫師由主治醫師以上的醫療人員擔任,聽班時間和該科值班醫師相同,聽班時如因醫療工作影響休息,次日可給予補休。
(三)聽班醫師有對值班醫師進行業務指導的義務和權力,對處理不當者,應及時予以修正。
(四)聽班醫師要在院內聽班室值班,嚴禁在家中聽班。要堅守崗位,盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定,如臨時有變動,應通知值班人員聯系方法及地點。
三、有關科室值班交接班制度
(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應提前15分鐘到崗.堅守崗位,不得擅離職守。
(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
(三)盡職盡責完成班內所有工作,保證臨床醫療工作順利進行。
(四)如遇特殊情況需暫時離開科室,應向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。
抗菌藥物分級分類使用管理細則
分類原則
第一條按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。
(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。
(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。
(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。
分級使用
第二條一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時,可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。
第三條臨床醫師可根據診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;患者病情需要應用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據,經第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意,處方或醫囑需經科主任同意并簽名,方可使用。
第四條病房在緊急情況下,臨床醫師可以經值班組長同意,并在處方或醫囑上簽名方可使用高于權限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。
第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯合用藥必須經科主任同意,并在處方或醫囑上簽名,方可使用。
第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。
使用原則
第七條選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據體溫、血象、傷口及創面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三):
1、診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物;
2、盡早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物;
3、按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥;
4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結合病人的經濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內申述原因。
處罰條例
第九條堅決抵制行業不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經、給藥次數及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現象。醫院將抗菌藥物的使用情況納入《醫療質量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照,由醫務科每月進行檢查,發現不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報批評和經濟處罰:
1、口頭警告:發現該科室內亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當事醫生給予口頭警告并扣除該病歷質質量分一分。
2、全院通報批評:發現該科室內亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當事醫生給予全院通報批評并扣除該病歷質量分二分。
3、經濟處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上者將參照《醫療質量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。
注:當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫囑作為一次(扣一分)。
第6篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下，進行日常醫療質量與安全管理工作，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質量與安全管理信息，研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
十、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第7篇 科室醫療質量安全管理制度
(一)醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強醫療質量關鍵環節的管理。
3.加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4.加強全員培訓,醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫學模式的改變,對醫療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫療文書的內在質量管理,避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;
3.體檢的全面性和準確性;
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;
5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的,醫護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);
7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等);
8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;
(三)醫院感染管理
1.醫院感染突發事件應急處理能力;
2.醫院感染散發病歷報告落實情況;
3.清潔、消毒、滅菌執行情況;
4.手衛生與自身防護落實;
5.抗菌藥物合理使用;
6.一次性無菌物品是否按規范使用;
7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;
8.醫療廢物的管理;
9.加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神,完善科室標準化醫囑單,發揮科室的監督作用。
及時發現問題,提出整改措施,保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
(五)醫療安全不良事件管理
加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經常性地進行質量管理教育,提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。
第8篇 婦產科醫療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫療安全，促進質量持續改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況，并有權作出違規記錄及處罰。
二、醫療管理
用藥，盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫德醫風
1、加強醫德、醫風建設，改善服務態度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業賄賂法”的學習，鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室，不準與醫藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第9篇 醫療質量醫療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫院有關程序介紹到相應科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫師須按時會診,執行醫院會診制度,書寫會診意見,堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人;屬急危重搶救病人的,首診醫師必須及時搶救,同時向上級醫師報告,并及時請其他科室會診;被邀會診科室的醫師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時向所在科室上級醫師報告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個科室的醫師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫師,直至本科主任;若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決,不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關科室須執行危重病人搶救制度,協同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續,不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩定之前不得轉院;因醫院病床、設備和技術條件所限,須由二線醫師親自察看病情,決定是否可以轉院,對需要轉院而病情允許轉院的病人,須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排;首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者,要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人,危重、疑難及重大手術病人,三級查房應有分析討論意見,治療方案更改應有分析記錄。
①經治醫師查房:觀察一般狀態,詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應,增減藥物;術后切口的恢復情況;診治的難點所在,上級醫師查房重點請教的問題;向患者及家屬履行告知義務;危重患者要向夜班醫師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者,隨時查房,發現和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施。節假日、雙休日經治醫師必須做巡視性查房。夜間值班,經治醫師對病區所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時采取緊急措施,疑難病例請上級醫師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫師查房:與患者及家屬有效溝通,系統了解患者的病情變化;檢查醫囑執行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫師病史采集的錯誤與不足;對下級醫師進行“三基”訓練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉院問題,決定手術方案等;結合病例,介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者,主治醫師必須在48小時內完成首次查房。主治醫師每周至少帶醫療組查房2次。節假日、雙休日主治醫師必須做巡視性查房。查房時,經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經治醫師于當日按指示完成醫囑的更改和執行,查房記錄于12小時內完成。主治醫師于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫師/主任醫師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查及治療;抽查病案、醫囑、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見,進行必要的教學工作;開展三談三講(談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫療組患者每周至少查房1次,固定時間,按時進行,對急危重患者,可隨時查房。查房前,經治醫師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結果置于病歷中。查房時,經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷,提出要解決的問題,對上級醫師的查房意見認真記錄。查房后,上級醫師決定的醫囑,下級醫師必須嚴格執行,一般當日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時,必須向上級醫師匯報,并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫師/主任醫師于查房后24小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫師的醫療查房。主持或委派主任醫師或副主任醫師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫師根據病情決定護理等級,并下達醫囑。分為特級、一、二、三、級護理,護理人員應根據醫囑做出標志,并實施相應護理。
①特級護理 依據:病情危重,隨時需要搶救的病人;各種復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植;各種嚴重外傷,如大面積燒傷。護理要求:設專人護理,嚴格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救;制定護理計劃,設特護記錄,根據醫囑或病人的病情變化,及時測量病人的生命體征,并做好記錄,及時準確地做好各項治療工作;認真細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保病人的安全;進行健康宣教。
②一級護理 依據:病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息,生活不能自理者;各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求:嚴格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時測量生命體征變化;加強基礎護理,認真做好晨晚間護理,根據病情更換體位,擦浴、洗頭等,預防并發癥;進行健康宣教。
③二級護理 依據:凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術后或先兆子癇等。護理要求:根據病情適當地做室內活動,生活上給予必要的協助;每1-2小時巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎護理,預防并發癥;進行健康宣教。
④三級護理 依據:能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術后恢復期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產婦等。護理要求:在醫護人員指導下生活自理,督促病人遵守院規,根據病情適當參加一些室內、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發言準備。主管醫師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規、有創、特殊治療及檢查,各主管醫師必須報告科主任,按醫院規定的形式及時報告醫療管理部門或醫院總值班。上述診治活動需要外請專家協助時,經科主任同意后,上報醫療管理部門或醫院總值班,并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配,由科主任提出上報醫療管理部門或醫院總值班并安排專人協調搶救事宜。科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。上述所有醫療活動,必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序,逐級負責,責任到人,嚴格紀律,避免發生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫院有關規定,造成醫療糾紛、醫療事故者,將按照有關法律法規對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織,負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄,各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更,審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別,建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下,根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平,確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫、護、藥、技等各類人員均應嚴格執行查對制度。
臨床科室開醫囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執行醫囑時要進行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法);清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;輸血前,需經兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。手術室接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料;實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經;手術切皮前,實行“暫定”,由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術;凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數;除手術過程中神志清醒的患者外,應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。
藥房配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌,醫師簽名是否正確。發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
檢驗科采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。檢驗后,查對目的、結果。發報告時,查對科別、病房。病理科 收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時,查對單位。
醫學影像科檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發報告時,查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
供應室準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時,查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對科別、病房。
其他科室應根據上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規范與管理制度
嚴格落實衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》要求,建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價;醫院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫師交接班: 交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班:病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數;新病員的診斷、病行護理工作。交班前,護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況;送留各種檢驗標本數目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時,日夜班護士應詳細閱讀交班簿,了解病員動態,然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室:應根據情況設有值班人員,并努力完成在班時間內所有工作,保證臨床醫療工作的順利進行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫院應建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴格掌握適應癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經治醫師逐項填寫,由主治醫師以上人員審核(代簽名現象視為未審簽)。
12、會診制度
凡遇疑難病例,應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成,院內急會診時間小于10分鐘。
醫院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規定,并嚴格執行。
科間會診:由經治醫師提出,上級醫師同意,填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,可到專科檢查。
急診會診:由首診醫師或值班醫師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。
科內會診:由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集有關醫務人員參加。
院內會診:由科主任提出,經醫務科同意,并確定會診時間,通知有關人員參加。一般由申請科主任主持,醫務科要有人參加。
院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經醫務科同意,并與有關單位聯系,確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發有關單位,進行書面會診。
科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。
主持人要進行小結,認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者(門診小手術、急診手術可酌情區別對待)手術前(尤其是大、難、新手術),必須進行術前討論。討論內容:認證手術指征,確定手術方案,分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施,提出術后觀察和護理要求等,確保手術的順利完成。
普通手術:在手術組內醫師間進行,由本組主任(副主任)醫師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術:須經醫務科審批、備案。應由科主任或相關醫療組負責醫師主持術前討論,手術醫師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加,制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等,力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限:一般情況下,患者死亡1周內進行;特殊情況(醫療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持,本組全體醫師參加,也可邀請其他組醫師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加,特殊情況請醫務科派人參加。
討論內容:討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經治醫師匯報病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。管床主治醫師或醫療組長補充診治情況,對死亡原因進行分析。其他醫師發表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時審閱簽章,出科歸檔。
第10篇 醫療質量安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識,提高醫療技術水平,認識搞好醫療安全的重要意義,重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規,認真地遵守有關醫療安全的規章制度,保證實現醫療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備,制定安全操作規程,作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓;
2、醫療安全教育內容包括:學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等;具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責,教育內容包括:科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格,方可進行相應的工作,教學課時不少于24小時。
(三)現場教育
現場安全教育由代教老師負責,教育內容包括:工作特點,主要設備原理、操作注意事項及操作規程,崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現場安全教育,經考試合格,方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前,新設備、新材料、新產品使用前,要按新的安全操作規程,對相關義務人員和有關人員進行專門培訓,經考試合格,方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按(1999年,國家經貿委令第13號)《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后,醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度,對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查,檢查主要內容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。
第11篇 醫療質量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師（120）應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫，
第12篇 醫療質量安全管理制度持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作,能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度,形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理,要用診療常規指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統,及時發現缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
