如皋市基本醫療保險就醫購藥管理辦法
如皋市基本醫療保險就醫購藥管理辦法
第一條
為保障我市基本醫療保險參保人員的合法權益，規范參保人員和定點醫療機構、定點零售藥店的醫療、配藥行為，根據《如皋市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（皋政規〔2010〕3號）、《如皋市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（皋政規〔2010〕4號）、《如皋市職工生育保險暫行辦法》（皋政發〔2008〕69號）等文件規定，制定本辦法。
第二條
本辦法所稱參保人員包括城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員以及納入醫療費統籌管理的離休干部、在鄉六級以上殘疾軍人。
第三條
參保人員在市內就醫購藥實行定點醫療機構、定點零售藥店管理制度。參保人員就醫購藥統一使用醫療保險經辦機構制發的《醫療保險證》、《醫療保險卡》（以下簡稱醫保證、卡）辦理掛號和費用結算手續。
第四條
參保人員在定點醫療機構門診治療，須持本人醫保證、卡，定點醫療機構及其工作人員應認真核對其醫保證、卡，做到人、證相符。
第五條
定點醫療機構及其工作人員應堅持因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開具的處方及相關檢查、化驗單應加蓋定點醫師專用章。處方一般不得超過
日用量；急診處方一般不得超過
日用量；對于某些需長期服藥的慢性病可適當延長，一般為30天(中藥煎劑最多不超過15劑），但醫師應當注明理由。
第六條
參保人員住院治療，應憑經治醫生開具的住院通知單辦理住院手續。定點醫療機構應區別下列情況辦理入院登記：
一、因病住院的，用醫保卡通過醫療保險結算系統辦理；
二、女職工因生育或計劃生育手術住院的，用醫保卡通過生育保險結算系統辦理；
三、其他不屬于醫療保險支付范圍的，一律作為自費病人辦理，其醫療費用由參保人員自理。
第七條
參保人員因急診住院未及使用醫保卡辦理入院登記的，應在入院24小時內憑醫保卡補辦登記手續。
第八條
定點醫療機構醫務人員應按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷。在使用自付、自費藥品或診療服務項目時，非緊急情況下應書面告知參保人員，并經本人或家屬簽字同意。
定點醫療機構應主動向參保人員提供每日住院費用清單和出院費用明細清單，住院費用結算票據須經本人或家屬簽字認可。
第九條
定點醫療機構應準確掌握入、出院標準。參保人員應否出院，由經治醫生根據病情確定。參保人員不得拒絕出院，否則，自出院通知開出次日起，發生的醫療費用由參保人員自理。
第十條
參保人員可持定點醫療機構處方，到定點零售藥店購買處方藥品，也可自行購買國家規定的非處方藥品。
定點零售藥店應加強處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品，須憑定點醫師開具（簽名并加蓋專用章）的處方，經藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。
A級、B級定點零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務時，應在其醫療保險病歷上如實記載購藥日期、藥品名稱、規格、數量，并加蓋專用印章。
第十一條
參保人員須到具有門診統籌和門診慢性病、特殊病服務權限的定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥，方可享受相應的醫療保險待遇。
第十二條
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥，符合基本醫療保險規定的醫療費用由醫療保險經辦機構結算，屬于個人自付、自費的部分由本人個人醫療帳戶或現金支付。
第十三條
參保人員因病情診斷和治療需要，受技術和設備條件限制，經醫院會診確需轉診轉院者，應按照逐級轉診原則及時轉院治療。
參保人員市內可直接由一級定點醫院轉二級定點醫院（離休干部、在鄉六級以上殘疾軍人需轉至本人選定醫院）。轉市外醫院的，應辦理轉診轉院手續。由所在醫院（二級定點醫院或專科醫院）經治醫生提出轉診轉院意見，填寫《如皋市基本醫療保險市外轉院（診）登記表》（以下簡稱《市外轉院登記表》，附表一），經科主任或業務院長簽字、院醫保辦審核并加蓋公章，報醫療保險經辦機構審批備案后，轉往市外特約醫院（見附件）。
病情危重的參保人員可先轉特約醫院治療，但須在轉院10日內，由其親屬或代理人憑經治醫院開具的患者病情診斷證明，到醫療保險經辦機構補辦轉診轉院手續。
第十四條
參保人員在市內定點醫院住院期間，由于儀器設備原因，無法進行某項診治，需轉往其他醫療機構進行單項診治的，所發生的費用由轉出醫院計入該參保人員當次住院費用總額結算。
第十五條
參保人員長期居住外地（包括駐外工作或學習6個月以上的）需在居住地就醫的，應事先辦理居外就醫登記手續。由參保人員填寫《如皋市基本醫療保險居外就醫登記表》（以下簡稱《居外就醫登記表》，附表二），提供暫住證或戶口簿復印件（駐外工作或學習的由所在單位出具證明），選擇居住地1至2家具有醫療保險定點資格的一級（含一級）以上醫院，作為居外就醫的定點醫療機構，報本市醫療保險經辦機構審核備案。
參保人員辦理居外就醫登記手續后，其醫保卡予以凍結。
返回本市居住的，應及時到市醫療保險經辦機構注銷居外就醫登記，醫療保險卡同時解凍。
第十六條
辦理居外就醫手續的參保人員，除急診搶救外，須在所選的定點醫療機構就醫。因病情危重需要轉當地上一級醫院（包括專科醫院）住院治療的，須經醫院醫務管理部門開具轉院證明，同時報本市醫療保險經辦機構備案。
居外就醫的住院起付標準：一級或二級醫院參照本市同級醫院執行，三級醫院以及特約醫院參照市外轉院執行。
第十七條
辦理居外就醫登記手續的退休參保人員，由本人申請，其個人醫療帳戶資金可通過養老金發放渠道等方式，一次性發給個人。
第十八條
長期居住南通市區的參保人員，本著自愿原則，可按照《南通市城鎮職工基本醫療保險參保人員在市、縣（市區）異地就醫劃卡結算暫行辦法》規定，申請辦理“南通市區異地就醫專用結算卡”，享受相應的醫療保險待遇；也可選擇現金墊付回本市醫療保險經辦機構報銷的方式，享受本市規定的醫療保險待遇，但只能選擇其中一種方式，且統籌年度內不得更改。
第十九條
參保人員因公出差或探親等臨時外出期間患病急診住院時，應就近選擇當地具有醫療保險定點資格的醫療機構，住院起付標準參照市外轉院規定執行。
第二十條
參保人員市外轉診轉院、長期居住外地（不含辦理南通市區異地就醫專用結算卡的人員）、臨時外出期間的門（急）診或住院醫療費用，由本人現金墊付，于費用發生當年12月31日前，憑《市外轉院登記表》或《居外就醫登記表》、門（急）診病歷、出院記錄、住院費用明細清單（須加蓋醫院公章）、醫療費用原始發票、醫保證、卡以及其他與費用結算相關的資料，到醫療保險經辦機構辦理審核結算手續。
第二十一條
參保人員下列情形的醫療費用不予支付：
一、在非定點醫療機構和零售藥店就醫購藥（含自行郵購或網購）的；
二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫保卡結算的；
三、未按規定辦理市外轉診轉院、居外就醫手續的；
四、其他不屬于基本醫療保險支付范圍的。
第二十二條
本辦法自2023年1月1日起執行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附件如皋市基本醫療保險市外特約醫院名單
南通：南通大學附屬醫院
南通中醫院
南通瑞慈醫院
南通第一人民醫院
南通第三人民醫院
南通通濟醫院（南通第四人民醫院）
南通腫瘤醫院（南通第五人民醫院）
南京：江蘇省人民醫院
南京鼓樓醫院
南京軍區總醫院
醫學科學院皮膚病研究所
江蘇省中醫院
江蘇省腫瘤醫院
東南大學附屬中大醫院
南京醫科大學附屬腦科醫院（南京腦科醫院）
南京醫科大學附屬南京兒童醫院（南京市兒童醫院）
蘇州：蘇州大學附屬第一醫院
蘇州大學附屬兒童醫院（蘇州市兒童醫院）
無錫：中國人民解放軍無錫一O一醫院
上海：
上海長征醫院
上海長海醫院
上海東方肝膽醫院
上海華山醫院
上海中山醫院
上海瑞金醫院
上海腫瘤醫院
上海胸科醫院
上海仁濟醫院
上海伽瑪醫院
復旦大學附屬兒童醫院
復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院（上海五官科醫院）
上海交通大學醫學院附屬新華醫院（上海新華醫院）
上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心（上海兒童醫學中心）
中國人民解放軍上海四一一醫院
中國人民解放軍上海四五五醫院
附表一如皋市基本醫療保險市外轉院（診）登記表
患者
姓名
性別
年齡
醫保卡號或
社會保障號
疾病診斷
聯系
電話
患者
（代理人）簽名
轉院（診）
理由
擬轉往
醫院
轉出醫院
科別
住院號
經治醫生
簽名
轉出醫院意見*年*月*日
科主任
簽名
醫保經辦機構意見
同意轉往申請醫院就醫，醫療費用按我市醫保政策規定核報。
受理人：*年*月*日
轉入醫院意見
經審查，確系該患者
本人在我院住院治療。
（醫保/醫務章）*年*月*日
備注：1、本表一式三份，轉出醫院、市醫保處和參保人員各一份。
2、辦理市外轉院（診）登記時，應提供相關疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉院治療時須攜帶本人身份證，出院時本表須經轉入醫院醫保管理部門審查蓋章。
3、出院后應及時辦理醫療費用結報手續。結報時，應攜帶本表、醫保證卡、醫療費用原始票據、住院費用明細清單（出單處蓋章）、出院記錄等相關資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
4、轉院（診）登記表當次有效，再次轉院須重新辦理登記。
咨詢及急診備案電話：0513—87286189。
附表二如皋市基本醫療保險居外就醫登記表
姓名
性別
年齡
醫保卡號
住外地址
郵編
聯系電話
住外原因
住外
定點
醫院
等級
地址
電話
等級
地址
電話
居住地醫保經辦機構意見
所選醫院為我地
醫保定點機構
等級核實準確
（蓋章）
經辦人*年*月*日
如皋市醫保經辦機構意見
經辦人*年*月*日
備注：1、本表一式二份，市醫保處和參保人員各一份。
2、辦理居外就醫登記時，參保人員應提供居住地暫住證或戶口簿復印件（派駐外地工作、學習人員由用人單位出具證明）。
3、醫療費用須在當年12月31日前到市醫保處辦理結報手續。
4、結報醫療費用時，應攜帶本表、醫保證卡、醫療費原始發票、住院費用明細總清單（出單處蓋章）、出院記錄、門診病歷等相關資料、使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。
咨詢電話：0513—87286189。
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