醫療人身意外傷害保險管理辦法

醫療人身意外傷害保險管理辦法

醫療及人身意外傷害保險管理辦法

一、就診醫院:

被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時,應在保險公司指定醫院就診。被保險人在出差期間患病,應在當地縣(區)以上的公立綜合性醫院就診。

二、賠付標準:

1. 醫療保險賠付:

(1)、門診治療的賠付標準:

a. 屬于保險責任范圍內的門診費用,每天只限報一次,每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。

b. 因意外傷害的門診治療費用(不包括藥品費)全部賠付,并且每天無最高限額。

c. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費用,按100%的比例賠付,每天最高賠償額以人民幣300 元為限。

d. 檢查費:

除急診外,單項檢查費超過300元者,應由醫院提供證明并征得保險公司同意。

孕婦圍產期檢查費:按實際支出給付,正常妊娠者,以人民幣500元為限;異常妊娠者,以人民幣800元為限。

e. 因疾病門診的手術費按85%賠付,每天無最高賠償額的限制。

(2)、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標準:

a. 藥品費:(按政府醫療主管機關規定的自費藥品除外)賠付95%。

b. 治療費、手術費、輸血輸氧費以及敷料費賠付95%。

c. 住院床位費:以每人每天不超過人民幣40元為限。

d. 檢查費:除急癥外,單項檢查費超過人民幣300元者,應由醫院提供證明并征得保險公司同意。

e. 分娩費:按實際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限;難產者最高以人民幣4000 元為限。

(3)、注意事項:

a.被保險人在門診或住院期間,如需配合使用自費藥品,必須向醫院聲明,將自費藥在醫療費收據上分別列清。否則,保險公司會拒付部分或全部醫藥費。

b.被保險人在申請門診醫療費賠償時,應按門診日期順序提出索賠,本次索賠的醫療費單據日期必須在上次的索賠日期之后。

c.被保險人申請住院及門診醫療費賠償,應在交費之日起90天內提出。

2.人身意外傷害賠付:按中國人民保險公司《人身意外傷害殘廢給付標準》的規定,按傷殘程度給付全部或部分保險金額。

三、凡有下列疾病之一者不可投保:

惡性腫瘤(癌、肉瘤、白血病)、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓(ii期以上)、心臟病(心功能不全ii級以上)、支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結核(傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變)、肝硬化、慢性腎炎、腎結核、腎病綜合癥、尿毒癥、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

四、對下列費用不負賠付責任:

1. 掛號費、陪人費、特別看護費、伙食費、營養費、出診費、奶粉費、婚檢費、煎藥費、轉院治療的交通費、國家醫療主管機關規定應由個人自負的其它費用以及非保險責任范圍內的費用。

2. 鑲牙、整容(因意外事故造成畸形者除外)、美容、矯形手術、氣功治療、驗眼、配鏡、助聽器、人工器官、家庭病床、性病、愛滋病、未婚人工流產、個人服務、按摩治療以及因投保前已患有的慢性病的治療費用。

3. 被保險人自殺、斗毆、犯罪、吸毒、違法和故意行為所致的所有費用。

4. 因第三者造成被保險人傷害,依法應由第三者承擔的醫療費用。

5. 戰爭或軍事行動、*或暴亂、核子輻射、核污染所致的一切費用。

6. 在中國境外及香港、澳門、臺灣地區發生的醫療費用。

7. 被保險人或其受益人的故意或詐騙行為。

8. 被保險人因疾病所致死亡或殘廢。